Dor Crônica e Tratamento

DOR CRÔNICA

dor crônica pode comprometer a qualidade de vida, gerar sofrimento, incertezas, medo da incapacidade e da desfiguração. A dor pode alterar também o afeto, o ritmo de sono, o apetite e o lazer. A incapacidade e a dor crônica podem induzir à perda de identidade na família, no trabalho e na sociedade e modificar as aspirações e os objetivos da vida dos indivíduos.

Freqüentemente os doentes com dor crônica enfrentam olhares de descrença quanto ao adoecimento, em decorrência da disparidade entre a intensidade dos sintomas e a escassez de alterações nos achados físicos e nos exames complementares.

reabilitação deve visar à melhora da qualidade de vida, bem como à readaptação e à reabilitação social e profissional dos indivíduos, o que torna necessário o enfoque interdisciplinar para contemplar estas expectativas. O controle da dor e da incapacidade implica reabilitação física, psíquica e social, contemplando as mudanças da identidade dos doentes.

TRATAMENTO DA DOR

O tratamento dos doentes com dor crônica deve contemplar as interações biológicas e psicossociais das doenças.

Além da remoção das possíveis causas e/ou correção cirúrgica de lesões estruturadas, há diversas terapias antálgicas para doentes com dor crônica. Estas consistem:

 na associação de fármacos analgésicos antiinflamatórios não-esteróides (AAINEs) e/ou opióides com medicamentos; medidas adjuvantes, como fisioterapia; psicoterapia; bloqueios anestésicos,ablação ou estimulação das unidades e das vias sensitivas.

Os medicamentos são importantes aliados na reabilitação, pois possibilitam o controle da dor e de suas repercussões, otimizando a participação ativa dos doentes nos programas de reabilitação. Os AAINEs controlam a dor e a inflamação, e os antidepressivos, neurolépticos, anticonvulsivantes e miorrelaxantes podem melhorar a analgesia, proporcionando relaxamento muscular e normalização do sono, do apetite e do humor.

reabilitação não deve ser dirigida unicamente para o segmento acometido; deve ser abrangente e considerar o indivíduo como um todo. O repouso com imobilização do segmento afetado com órtese visa a reduzir a inflamação e o traumatismo, bem como a prevenir posturas inadequadas e a sobrecarga dos tendões e nervos. Pode ser útil na fase aguda, principalmente quando há artralgia, tendinite, tenossinovite inflamatória ou síndrome do túnel do carpo. Não deve ser indicada para o uso crônico, pois pode agravar a sensação de incapacidade de gerar síndrome do desuso e comportamentos dolorosos.

As atividades físicas são um dos mais importantes instrumentos para tratar e reverter os sintomas e anormalidades físicas e/ou psicológicas em doentes com dor crônica. A melhora do condicionamento não apenas reverte a síndrome do desuso, como também constitui importante argumento de autocontrole do aparelho locomotor. Freqüentemente, ao longo do tempo, muitos doentes com dor crônica reduzem as atividades físicas e evitam os movimentos e os exercícios, resultando no comprometimento gradual do condicionamento físico e na redução da força, da flexibilidade e da capacidade aeróbica.

TERAPIAS FÍSICAS

Vários métodos de terapias físicas são utilizados para tratamento da dor aguda e crônica. As terapias consistem:

  •  em exercícios (aeróbicos, anaeróbicos, alongamento, fortalecimento e condicionamento físico);
  •  eletroterapia(estimulação elétrica transcutânea),
  • modalidades térmicas(calor e frio),
  •  terapia manual (massagem, manipulação),
  •  hidroterapia, entre outras.

MEIOS FÍSICOS

Os meios físicos representados pelo calor, frio, eletricidade e ondas eletromagnéticas promovem alívio sintomático da dor, relaxamento muscular e previnem deformidades. O efeito analgésico deve-se à ativação do sistema supressor da dor, ao relaxamento muscular, à remoção de substâncias algiogênicas, à melhora da circulação regional, à melhora da elasticidade do tecido colágeno e das condições mecânicas osteoarticulares e musculares.

TERMOTERAPIA

Os efeitos fisiológicos da termoterapia por adição incluem vasodilatação, melhora do metabolismo e da circulação local, aumento da fagocitose e da elasticidade dos tecidos moles, relaxamento muscular, analgesia e redução da rigidez articular.

A remoção de substâncias algiogênicas e o aumento do suprimento de oxigênio e de nutrientes para o tecido estimulam a cicatrização e a reparação tecidual. Constituem excelente método de preparo para a terapia por exercícios, pois reduz a resistência elástica (elastina) e plástica (colágeno) dos componentes teciduais.

A termoterapia pelo calor superficial pode ser realizada com o uso de bolsas térmicas, banhos de parafina, luz infravermelha, forno de Bier, hidroterapia com turbilhão e banheira de hidromassagem. A termoterapia pelo calor profundo pode ser realizada pelo ultra-som e  diatermia por ondas curtas.

CRIOTERAPIA

Consiste na utilização do frio para o tratamento da dor gerada por afecções musculoesqueléticas traumáticas e/ou inflamatórias, principalmente agudas, e para a redução do edema e indução de relaxamento muscular quando o calor superficial não é eficaz. A crioterapia gera vasoconstricção reflexa, quer por aumento da atividade neurovegetativa simpática, quer por ação direta do frio nos vasos sangüíneos. Causa também miorrelaxamento e analgesia em decorrência da redução da atividade dos fusos musculares, da junção neuromuscular, da velocidade de condução dos nervos periféricos, da atividade muscular reflexa (ciclo dor–espasmo muscular–dor), e da rigidez articular. Havendo redução da velocidade de condução nervosa e da transmissão das informações nociceptivas ocorre diminuição da atividade do corno posterior da medula espinal e de centros supra-segmentares do SNC.

A crioterapia, apesar de muito eficaz no alívio da dor, é pouco utilizada em nosso meio porque a maioria dos doentes e profissionais de saúde é pouco familiarizada com seu uso. Todavia, de todos os estímulos cutâneos, é um dos mais eficazes no alívio da dor; o frio proporciona analgesia, às vezes mais eficaz, mais precoce e duradoura que o calor. A aplicação tópica do frio diminui a temperatura da pele, do músculo e da articulação. O frio pode ser aplicado como compressas, bolsas com agentes frios e aerossóis refrigerantes. Bolsas refrigeradas contendo água ou material geliforme, gelo picado ou gelo mole. A crioterapia deve ser realizada em cursos com a duração de 10 a 30 minutos, uma ou várias vezes ao dia. É indicada quando é objetivado efeito analgésico maior e resolução mais acentuada do edema.

ELETROTERAPIA

A eletroterapia promove analgesia porque melhora a circulação local e exerce, por efeito contra-irritativo, ativação do sistema supressor de dor, retarda a amiotrofia, mantém o trofismo muscular e é método de treinamento proprioceptivo e cinestésico. Alguns tipos de correntes geram contração muscular por agirem diretamente nas fibras musculares ou nos pontos motores;

A eletroterapia utiliza dois tipos de correntes (e suas variantes): a unidirecional ou constante, denominada galvânica ou voltaica, e as correntes alternada, farádica, monofásica, bifásica (simétrica ou assimétrica) ou polifásica. Os bloqueadores de fluxo axonal reduzem a alodínea e a hiperestesia em áreas afetadas pelas neuropatias periféricas.

As correntes alternadas estimulam os nervos sensitivos, causam vasodilatação e controlam a dor. Podem reduzir o edema graças à vasodilatação superficial e à remoção de substâncias algiogênicas presentes nos processos inflamatórios e nas síndromes dolorosas miofasciais.

 estimulação elétrica transcutânea ou TENS. Proporciona analgesia e melhora a circulação tecidual. Pode ser utilizada em doentes que apresentam dor localizada (entorses, espasmos musculares, lombalgias, fraturas, artralgias, síndrome doloroso miosfascial [SDM], incluindo a causada por câncer e pelos traumatismos.

ACUPUNTURA

Atua via estimulação de estruturas nervosas discriminativas dérmicas, subdérmicas e musculares que ativam o sistema supressor de dor na medula espinal e no encéfalo, promovendo analgesia e relaxamento muscular.

A acupuntura clássica emprega agulhas acionadas por movimentos manuais de inserção e rotacão; a eletroacupuntura consiste na estimulação elétrica dos pontos de acupuntura com agulhas metálicas; a acupuntura a laser apresenta mecanismo de ação incerta.

CINESIOTERAPIA

Os músculos dos doentes com dor tornam-se tensos e descondicionados. O aumento da tensão muscular gera compressão dos pequenos vasos e capilares e causa isquemia muscular, resultando no acúmulo de substâncias algiogênicas e na instalação de dor; esta, por sua vez, acentua a hipertonia muscular. Nos estágios avançados de doenças consumptivas, ocorre fraqueza devido à amiotrofia por desuso ou desnutrição.

Os músculos funcionalmente sobrecarregados ou hipertônicos devido à dor, à sensibilização (reflexos somatossomáticos e viscerossomáticos) e às posturas antálgicas, passam a apresentar PGs e pontos dolorosos. Os exercícios de alongamento procuram devolver ao músculo fadigado e encurtado o seu comprimento de repouso, condição fundamental para que adquira potência máxima. Após a fase inicial de dor intensa, os músculos devem ser fortalecidos para que possam exercer as atividades habituais. Exercícios ativos livres, passivos, autopassivos e ativos assistidos preservam ou aumentam a amplitude do movimento articular. Os exercícios isométricos devem ser seguidos dos resistidos manualmente e progredir para utilização de bandas elásticas de resistência progressiva. Ulteriormente, deve ser instituído treinamento para desenvolvimento da forçaresistência muscular e para manutenção do tônus e do trofismo muscular. A marcha, os exercícios na água (hidroterapia)  e o condicionamento do aparelho cardiovascular e respiratório são também instrumentos que contribuem para melhorar a reabilitação dos doentes com dor.

Os programas de reeducação postural a partir do alongamento de cadeias musculares (vários músculos que se relacionam topográfica e funcionalmente para constituir uma postura e/ou movimento) e estímulos neuroproprioceptivos, com o método de cadeias musculares de Léo Bousquet, Reeducação Postural Global  – RPG ou GDS, entre outros, possibilitam reformulação da imagem e esquema corporal, melhoram o alinhamento postural e tornam os padrões de movimentos mais harmoniosos.

Concluiu-se:

Na fase subaguda e na fase dor crônica,  exercícios intensivos de extensão da coluna vertebral ou de condicionamento físico deve ser mais bem investigado. Na fase crônica, as atividades físicas de flexibilidade, de fortalecimento muscular e de condicionamento cardiovascular são fundamentais para a manutenção do bemestar e para prevenção de recorrências ou agravamento da dor.

Em doentes com cervicalgia, os exercícios terapêuticos provaram ser a única intervenção com importante benefício clínico.

MASSOTERAPIA

A massagem clássica, assim como a massagem das zonas reflexas, a massagem transversa profunda, a do tecido conjuntivo (Rolfing) e a dos pontos clássicos da acupuntura proporciona relaxamento muscular, alívio da dor, da SDM, do edema e da estase linfática.  É eficaz quando associada à cinesioterapia e à mobilização do segmento acometido. A miofasciaterapia é método que, através da compressão digital isquêmica, objetiva a inativação dos PGs miofasciais, o relaxamento e alongamento muscular, possibilitando analgesia, condição básica para que os doentes com dor crônica possam realizar programa de exercícios avançados (alongamentos posturais, recondicionamento de força e de resistência à fadiga), para coerência da sinergia muscular e, conseqüentemente, do gesto e da postura.

MANIPULAÇÃO VERTEBRAL

Manipulação vertebral significa realizar torção rápida das articulações, respeitando sua amplitude normal de movimentação. A mobilização espinal envolve movimentos passivos de velocidade no limite da normal amplitude de movimentação. As complicações das manipulações espinais, como agravamento de hérnias discais, fraturas e/ou lesão medular e de nervos periféricos são muito raras (estimadas emcinco a dez casos para 10 milhões de manipulações).

ÓRTESES E PRÓTESES

As órteses confeccionadas sob medida com material termomoldável ou pré-fabricadas são úteis na reabilitação de doentes com disfunção ou lesão de estruturas do aparelho locomotor e/ou do sistema nervoso, pois previnem e minimizam as deformidades e as retrações musculotendíneas e articulares, melhoram a marcha, o suporte do tronco e o alinhamento das estruturas musculoesqueléticas, corrigem as posturas anormais e aceleram a cura das úlceras posturais.

REPOUSO

Na vigência de processos inflamatórios agudos, deve-se induzir à analgesia e proteger o local da lesão até a sua resolução. O tratamento consiste em repouso da estrutura.

Acometida com posicionamento adequado e não do indivíduo como um todo, para se evitar as conseqüências da síndrome do imobilismo durante período de dois a três dias. O repouso deve ser individualizado e depende da gravidade da lesão como um todo, pois há perda diária de 0,7% da força muscular; este porcentual varia de acordo com o grupo muscular estudado.

REABILITAÇÃO PSICOSSOCIAL

A psicoterapia de apoio individual ou em grupo, as técnicas de relaxamento, a hipnose e as estratégias cognitivas, entre outras, reduzem a ansiedade e geram sensação de descanso e de bem-estar mental e físico. A psicoterapia auxilia os doentes a aceitarem a doença, encoraja-os a normalizar a vida emocional e a vislumbrar os objetivos da vida. Doentes com psicopatias necessitam acompanhamento psiquiátrico.

ESCOLA DA  COLUNA

Consistiram de reuniões das quais participavam poucos doentes, com o objetivo da apresentação de palestras sobre anatomia e função da coluna vertebral, adequação ergonômica durante a realização das atividades de vida, diária e profissional, e exercícios destinados à região lombar, com a finalidade de melhorar as estratégias de enfrentamento dos doentes com lombalgia crônica e de prevenir as recidivas.

CONCLUSÃO

A identificação dos fatores que perpetuam e agravam a dor, incluindo as anormalidades posturais, psicocomportamentais e ambientais é etapa fundamental no tratamento e na reabilitação. A reabilitação visa à melhora da qualidade de vida, à readaptação e à reabilitação social e profissional, e não apenas ao alívio da dor.

Fonte: Dor – Manual para o clínico.

Atualizado em 03/07/2012.